保護者の方へ

メイク・ア・ウィッシュ オブ ジャパンは、難病と闘う子どもの夢をかなえるお手伝いをさせていただく団体です。

※お申し込みにあたっては、事前に「
ウィッシュが実現するまで」のページをよくお読みください。

対象となるのは、次の条件を満たし、主治医の認定を受けたお子さまです。


・日本に住んでいる
・お申込時の年齢が 3 歳以上 18 歳未満
・お子様自身へ、夢の内容についてご意思の確認ができる

お申込みをご希望の方は、下記のフォームへご入力の上、ご送信ください(もしくは、電話・FAXで各事務局までご連絡ください)。

お申し込みは、保護者もしくは法定代理人親権者の方からお願いいたします。

送信完了後、あらためてお電話で受付内容の確認をさせていただき、正式にお申込みの受付完了となります。

お申込みフォーム

名字と名前の間にスペース(全角)を入れてください

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お子様の生年月日 :

以下のスライダーで、お子様の誕生日を入力してください。

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数字のみで入力してください

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現在は、海外への渡航を伴うウィッシュはお手伝いしておりませんので、ご了承ください。また、そのほかのウィッシュについても、必ずしもご希望に添えない場合がございますので、ご了承の上お申し込みください。

正しく入力されているか確認のため再度メールアドレスを入力してください

記載された内容は個人情報の保護に関する諸法令を遵守し、メイク・ア・ウィッシュの活動以外の目的に使用することはありません。

このお申込みをするのは保護者(親権者)です。

お申込みは、この入力フォームを送信完了後、あらためてお電話で受付内容・意思の確認をさせていただき、正式に受付完了となります。この入力フォームの送信だけではお申込みは完了しません。入力フォームを送信後、自動返信メールがご入力メールアドレスに送信されますので、そのメールにご案内する事務局へお電話ください。2週間以内にお電話がなかった場合は、お申し込み内容は削除させていただきます。